Алан Мишра, Джеймс Вудволл-младший, Эми Вийера
Лечение сухожилий и мышц с использованием обогащенной тромбоцитами плазмой

Аллан Мишра и Эми Вийера сотрудничают с Biomet Biologics. Являются сотрудниками отделения ортопедической хирургии Клиники Менло, Медицинского центра Стэнфордского университета, США.



Джеймс Вудволл-младший является сотрудником отделения ортопедической хирургии, Медицинский центр Университета Миссисипи, США

2008 Компания Elsevier Inc. Все права защищены.

В США каждый год 100 миллионов раз пациенты посещают больницы из-за травм опорно-двигательного аппарата. Значительный процент обращений приходится на проблемы, связанны с работой сухожилий и мышц. По мере того как население стареет, оставаясь активным, число проблем, связанных с ортопедией, резко возрастет.[1] Как молодые, так и пожилые пациенты ожидают более быстрого восстановления после травм с помощью менее инвазивных процедур. В рамках этой точки зрения PRP стала потенциальным самостоятельным и дополнительным методом лечения. Концепция использования факторов роста в PRP для заживления ран возникла к началу 1980-х гг.[2] Однако использование PRP в ортопедии началось в течение этого десятилетия и первоначально было сосредоточено на увеличении костной пластики. Эффективность PRP для ускорения заживления костей продолжает обсуждаться в литературе.[3–8] Однако использование PRP для ускорения заживления повреждений сухожилий было рекомендовано лишь недавно.[9,10]
Биохимия обогащенной тромбоцитами плазмы
PRP является биологически активным компонентом цельной крови. Конкретные элементы PRP не
были единообразно определены в литературе. PRP, как правило, имеет более высокую концентрацию
тромбоцитов по сравнению с исходной кровью.

Клинически ценный PRP, однако, обычно
содержит 1 миллион тромбоцитов или более на микролитр. [11]

Некоторые авторы определяют PRP только как тромбоциты, в то время как другие отмечают, что PRP также может иметь повышенную концентрацию лейкоцитов.
Лейкоциты в некоторых формах PRP содержат важные
цитокины и ферменты. Например, Хорсбург с коллегами [12] обнаружил, что медиаторы, вырабатываемые тромбоцитами, могут быть ответственны за повышение адгезии моноцитов in vitro. Это свойства может быть важно для долгосрочной регенерации тканей с помощью макрофагов.

Важно отметить, что исследования in vitro также показали, что PRP значительно подавляет рост золотистого стафилококка и кишечной палочки. В одном из этих исследований было обнаружено, что PRP не обладает активностью против Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae или Enterococcus faecalis. [13,14]

Взвесь PRP и сгусток PRF являются разными компонентами регенерации, а их эффекты до сих пор обсуждаются в литературе. Тромбин и кальций исторически использовались для активации тромбоцитов.
Однако, использование активаторов приводит к образованию геля, который может быть использован в открытой хирургии, но не может быть введен даже через иглу большого калибра. Применение тромбина и кальция приводит к быстрому высвобождению содержимого гранул внутри тромбоцитов, что требует немедленного использования PRP. В отсутствие активаторов тромбоциты могут медленно активироваться под воздействием коллагена, полученного из сухожилий.[15] Это может вызвать активацию in vivo и позволяет вводить PRP через иглу малого калибра. Также изучаются варианты частичной активации с помощью кальция.[16] Лю вместе с коллегами [17] также обнаружили, что высвобождение факторов роста из PRP зависит от рН.
Когда тромбоциты активируются ex vivo или in vivo, они высвобождают факторы роста и белки, которые находятся в их альфа - и плотных гранулах.

Альфа-гранулы содержат цитокины, в том числе тромбоцитарный фактор роста, трансформирующий
фактор роста-в и фактор роста эндотелия сосудов, среди многих других (таблица 1).[18]

Концентрации этих факторов роста линейно возрастают с увеличением концентрации тромбоцитов.[11,19]

После высвобождения цитокины могут свободно связываться с трансмембранными рецепторами на поверхности локальных или циркулирующих клеток. Затем они инициируют внутриклеточную сигнализацию, что приводит к экспрессии белков, ответственных за клеточный хемотаксис, синтез матрикса и пролиферацию.
Регенерация тканей посредством ангиогенеза, производства внеклеточного матрикса и синтеза коллагена управляется аутокринными и паракринными эффектами факторов роста. Эвертс и его коллеги [20] описали электронные микрофотографические свойства того, как PRP высвобождает эти белки.

Правильно приготовленный PRP в неактивированной форме четко показывает обилие тромбоцитов на
фотомикрографии при высокой мощности (рис. 1).[21]

Большое внимание было уделено альфа-гранулам, но плотные гранулы также играют роль в модуляции и регенерации тканей. Плотные гранулы содержат аденозин, серотонин, гистамин и кальций.
Таблица 1
Факторы роста в богатой тромбоцитами плазме [19,22]
PDGF
Тромбоцитарный фактор роста
Химиопривлекательный для мезенхимальных стволовых клеток
и моноцитов
TGF-b
Трансформирующий
фактор роста
Митоген в для фибробластов и усиливает выработку
внеклеточного матрикса
VEGF
Фактор роста эндотелия сосудов
Стимулирует ангиогенез
Рис. 1. Фотомикрография PRP.
Обратите внимание на высокую концентрацию тромбоцитов.
Аденозин - это нуклеозид, который играет важную роль во многих биохимических процессах, включая передачу энергии. Аденозин является основным цитопротекторным агентом, который предотвращает повреждение тканей.

Было показано, что активация аденозиновых рецепторов оказывает противовоспалительное действие во время воспалительного процесса, связанного с диабетом
нефропатия.[23]

В лабораторных исследованиях агонисты рецептора аденозина A2A, применяемые местно к ранам диабетической стопы, оказались эффективными в восстановлении и реконструкции тканей, и в настоящее время изучается их влияние на сложные раны у людей.[24]

Аденозин также обладает способностью в некоторых случаях увеличивать выработку IL-10 макрофагами
.[25] Это увеличение IL-10 может указывать на изменение характера макрофаг в противовоспалительное состояние. В других случаях, по-видимому, аденозин может активировать макрофаги для выработки провоспалительных цитокинов, IL-1 и IL-18.[26]
Серотонин - это моноаминовый нейромедиатор. Этот гормон может быть экспоненциально
более эффективным в повышении проницаемости капилляров, чем даже гистамин. [27]

Серотонин также действует как хемоаттрактант для фибробластов и увеличивает их пролиферацию. Интересно, что клетки макрофагов имеют рецепторы, чувствительные к серотонину.

Серотонин введенный локально в ткань, вызывает приток макрофагов в эту ткань.[28] Было также показано, что серотонин воздействует на макрофаги путем подавления экспрессии 1a, индуцированной IFN–гамма, в местах воспаления.[29]

Эти данные свидетельствуют о сильном взаимодействии между серотонином и макрофагами. Эту взаимосвязь и особое влияние серотонина на клеточные взаимодействия следует учитывать при оценке влияния PRP на воспаление и заживление.
Гистамин - это биогенный амин, участвующий в местных иммунных реакциях. Локально это также
действует как сосудорасширяющее средство.

Гистамин повышает проницаемость микрососудистой системы капилляров и венул. Эта повышенная проницаемость обусловлена сокращением
эндотелиальных клеток и удалением фенестрированных диафрагм, блокирующих промежутки в эндотелиальной выстилке.[30]

Во время травмы высвобождается гистамин, действующий как сосудорасширяющее средство,
которое активно увеличивает проницаемость эндотелиальной мембраны. Это увеличение проницаемости мембран позволяет воспалительным и иммунным клеткам получить больший доступ к границе
и проникнуть в локальную область. Гистамин также является сильным активатором макрофагов.
Кальций является конечным компонентом плотных гранул. Участие кальция в заживлении ран заключается главным образом в пролиферации и дифференцировке кератиноцитов.

Фибробласты кожи нуждаются в кальции, но гораздо менее чувствительны к его воздействию, чем кератиноциты. Кальций также может потребоваться для миграции и регенерации клеток эпидермиса на этапе
ремоделирования.

Хотя повязки с кальцием предназначены для использования в гемостатической фазе заживления, не ясно, переносится ли их эффект на последующее ремоделирование фаза.

Действие кальция имеет важное значение при лечении ран, и содержание кальция в плотных гранулах тромбоцитов может играть жизненно важную роль в его доставке к месту повреждения.[31]
Уникальная комбинация и концентрация биоактивных молекул, которые существуют внутри PRP оказывает глубокое влияние на воспалительные, пролиферативные и ремоделирующие фазы заживления ран. Исследователи по всему миру оценивают, как PRP производит эти эффекты. Эти цитокины существуют ещё и в гиперфизиологических концентрациях в PRP по сравнению с цельной кровью.

Поскольку заживление сухожилий и мышц в некоторых отношениях похоже на заживление ран, PRP
обладает большим потенциалом для улучшения заживления мягких тканей. В этом контексте рассматривается концепция использования PRP для восстановления сухожилий и мышц после травм.
Сухожилия: травмы и заживление
Повреждения и нарушения сухожилий проявляются во многих формах (таблица 2). Общий термин "тендинопатия" лучше использовать для описания этих многочисленных форм. Спектр проблем варьируется
от острого тендинита до хронического тендиноза и разрыва во всю толщину.

Внешние факторы, например, крючковатый акромион в плече в сочетании с внутренними факторами, такими как возрастная дегенерация, может способствовать развитию тендинопатии.

Также были вовлечены повторяющиеся микротравмы или воздействие антибиотиков фторхинолона.[32,33]

Генетические факторы, матриксные металлопротеазы (MMPs) и апоптоз могут дополнительно способствовать дегенерации сухожилий.[34]
Заживление сухожилий происходит в 3 фазы:
воспаление, пролиферация и ремоделирование.
Эти перекрывающиеся фазы контролируются различными факторами роста. Они являются также связаны через сложные клеточные сигнальные каскады.[22,36]

Например, сообщалось, что временная экспрессия факторов роста важна для заживления сухожилия надостной мышцы.[37]

Поскольку PRP содержит многие из этих цитокинов и клеток в гиперфизиологических дозах, это может быть разумным выбором, чтобы помочь инициировать или ускорить заживление сухожилий.

Использование PRP при нарушениях работы сухожилий в настоящее время исследуется при значительных функциональных нарушениях сухожилий, таких как хронический тяжелый тендиноз, или в сочетании с хирургическим вмешательством при полных разрывах сухожилий.
Применение PRP при тендинопатии
Исследования in vitro показали, что PRP может усиливать пролиферацию стромальных и мезенхимальных
стволовых клеток человека.[38]

И наоборот, Вудолл и коллеги [39, 40] обнаружили, что PRP подавляет пролиферацию макрофагов и выработку IL-1 в течение первых 72 часов после
воздействия.

Эта дифференциальная индукция клеток имеет важное значение для заживления сухожилий и мышц. Возможно, PRP изначально может подавлять избыточное воспаление, одновременно стимулируя пролиферацию и созревание. Это может быть особенно важно для
предотвращения заживления волокнистой рубцовой ткани, которое происходит при опосредованном макрофагами заживление от сухожилия до кости.[41]

В будущих исследованиях следует оценить возможность того, что PRP может также стимулировать стволовые клетки сухожилий, которые были недавно идентифицированы.[42]

Исследования культуры клеток лошадей и человека подтверждают использование PRP для лечения
повреждений и нарушений сухожилий. Шнабель и коллегии [43] сообщили об увеличении экспрессии
коллагена I типа в культивируемых PRP клетках сухожилий без сопутствующего увеличения катаболических молекул (например матриксная металлопротеиназа 3 (MMP-3).

Другие авторы, обнаружили, что PRP не только стимулирует пролиферацию теноцитов человека и
общую выработку коллагена, но также немного увеличивает экспрессию ММР-3.[44]

Анитуа и коллеги [45] сообщили, что баланс между TGF-b и другими секретируемыми цитокинами может контролировать ангиогенез и фиброз.

Аспенберг и Вирченко сообщили об ускорении созревания мозоли сухожилия с использованием PRP
при разрывах ахиллова сухожилия крысы. Они также сообщили об увеличении силы и предельного стресса у животных, получавших PRP.[46,47]

В знаковом исследовании Кадзикава и коллеги [48] обнаружили, что PRP усиливает мобилизацию циркулирующих клеток в область инъекции. Они также обнаружили, что PRP индуцировал выработку коллагена I типа и увеличивал пролиферацию макрофагов на 3 и 7 день.

Однако в этой статье не измерялась пролиферация макрофагов в первые 48 часов, поэтому невозможно
напрямую сравнить ее с работой Вудалла и др., которые показали первоначальное подавление макрофагов в течение этого периода.
Таблица 2
Типы проблем с сухожилиями [35,36]
1
Тендинит
Связан с резким повышением активности.
Например, тендинит надколенника при беге в гору.
2
Тендиноз
Ошибочно диагностируемый как "тендинит". Хроническая дегенерация сухожилия.
Например, "теннисный локоть".
3
Разрыв сухожилия
Может возникнуть при травме или спонтанно в результате хронического тендиноза.
Например, разрыва ахиллова сухожилия.
4
Тендинопатия
Общий термин для расстройства сухожилий
5
Боль, связанная с сухожилиями
На что жалуется пациент и что клиницисту необходимо лечить
Мишра и Павелко были первыми, кто сообщил об использовании PRP для пациентов, рассматривающих возможность операции хронического тяжелого тендиноза локтя (рис. 2).[9]

Все пациенты потерпели неудачу стандартизированного протокола неоперативного лечения. В этом проспективном контролируемом пилотном
исследовании с использованием неактивированного и буферизованного PRP авторы обнаружили улучшение показателей боли на 60% у пациентов, получавших PRP, по сравнению с улучшением на 16% у контрольных пациентов через 8 недель после лечения.

Это было небольшое, неслучайное исследование. Однако при окончательном наблюдении (в среднем 25,6 месяца; диапазон 12-38 месяцев) пациенты с PRP сообщили
о снижении боли более чем на 90% о сравнению с показателями до лечения.

93% пациентов также были полностью удовлетворены лечением. В Соединенных Штатах было начато рандомизированное исследование 230 пациентов, использующих этот протокол.
При использовании этого метода не сообщалось о каких-либо значительных осложнениях или ухудшении симптомов.

Анитуа и его коллеги [45] обнаружили более быстрое восстановление у спортсменов, проходивших терапию PRP для ахиллова сухожилия. В своем исследовании спортсмены, получавшие хирургическое лечение и PRP, сравнивались с ретроспективной контрольной группой спортсменов, получавших только хирургическое лечение.

Пациенты с PRP восстановили диапазон движений раньше, у них не было раневых осложнений, и они вернулись к тренировкам за меньшее время, чем контрольные пациенты. Площадь поперечного сечения сухожилий, обработанных PRP, также была меньше, чем у необработанных сухожилий при измерении ультразвуком.

Ранделли и его коллеги [49] недавно сообщили о серии пациентов с лечением вращательной манжеты с помощью PRP при использовании артроскопии. Они обнаружили, что техника безопасна без каких-либо зарегистрированных осложнений, и все пациенты восстановили полный пассивный диапазон движений в течение 1 месяца после лечения.

Рис. 2. Инъекция PRP при хроническом тендинозе локтя

Гамрадт и коллеги [50] сообщили о другом методе потенциального улучшения восстановления
вращательной манжеты с помощью другой формы PRP.

В настоящее время этот метод оценивается в рамках проспективного рандомизированного исследования.
В Соединенных Штатах и Европе проводится несколько других испытаний для выяснения ценности
PRP при повреждениях сухожилий.

Госен и его коллеги [51] используют неактивированный PRP в проспективном двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании 100 пациентов для тестирования PRP на кортизон у пациентов с хроническим латеральным надмыщелковым тендинозом.
Предварительные данные их исследования показывают, что пациенты с PRP демонстрируют большее уменьшение боли и более высокие показатели DASH через 24 недели.

Аспенберг и его коллеги в настоящее время проводят перспективное рандомизированное исследование восстановления ахиллова сухожилия с помощью PRP у людей. Они также смогут сообщать биомеханические данные, потому что они имплантируют шарики из тантула
выше и ниже места ремонта. Это позволит измерить удлинение сухожилия после операции.

Аналогичные результаты, полученные в Соединенных Штатах и Европе, также подтверждают
использование PRP при лечении хронической ахилловой тендинопатии (рис. 3 и 4). (Мишра, июнь 2008 года).
Роль PRP в мышечных травмах
Травмы мышц могут быть вызваны ушибом в результате прямого удара, растяжения или иногда разрывом. Быстрое эксцентрическое сокращение является причиной многих из этих травм, и мышечно-сухожильное соединение является наиболее распространенным местом травмы.

Контактные, спринтерские и прыжковые виды спорта приводят к наибольшему количеству мышечных травм.[52] Хотя в обследование могут быть включены визуализирующие исследования, диагноз в основном основывается на истории болезни пациента и физическом осмотре.

В то время как не существует универсальной системы классификации для мышечные травмы, наиболее распространенные из которых были адаптированы из системы Райана (Таблица 3).[53]

Заживление мышц, как и заживление сухожилий, происходит в ряде перекрывающихся фаз,
включая воспаление, пролиферацию и ремоделирование. Эти события также координируются факторами роста и межклеточными взаимодействиями. Заживление зависит от местной сосудистой сети и регенерации внутримышечных нервных ветвей, оба из которых
могут быть усилены PRP.[54,55]
Скорость прогрессирования через эти фазы
заживление зависит от тяжести травмы и эффективности собственной биологии пациента в сочетании с любой назначенной терапией и реабилитацией.

Несмотря на важность этого вида травмы, существует несколько клинических исследований, оценивающих варианты лечения. Стандартные планы лечения направлены на уменьшение кровотечения и
отека, связанных с травмой. Рекомендации включают отдых от физической активности, немедленное прикладывание льда, компрессионные повязки и подъем пораженной конечности.

Введение противовоспалительных препаратов может облегчить боль; однако, есть некоторые доказательства того, что это может повлиять на способность мышечной ткани к заживлению. НПВП могут ингибировать слияние миогенного предшественника, тем самым ухудшая заживление мышц.[56]

Реабилитация часто включает постепенное возвращение
поврежденной мышцы к упражнениям на сопротивление после того, как фаза воспаления утихла.

Идеальное лечение мышечных травм ускорит процесс заживления мышц при одновременном повышении качества восстановленной ткани. Роль нескольких факторов роста в естественном восстановлении поврежденных мышц очевидна на основании повышенного уровня этих цитокинов, обнаруженных в заживающей мышечной ткани.

Известно, что PRP содержит многие из этих биологически активных белков.
Рис.3. Инъекция PRP при хронической ахилловой тендинопатии
Рис.4. МРТ перед инъекцией PRP
МРТ через 4 месяца после PRP, заживление частичного разрыва
Таблица 3
Степени повреждения мышц
Роль PRP в заживлении мышц
Несколько факторов роста в PRP были оценены при заживлении мышц. Результаты исследования отдельных факторов роста скелетных мышц различны, но некоторые факторы роста способны усиливать регенерацию мышц и улучшать мышечную силу после травмы.[57]

Факторы роста наряду с макрофагами и продуктами пути
COX-2 регулируют воспалительную фазу заживления скелетных мышц.

TNF-b1 и PGE2 также могут функционировать синергически, чтобы сбалансировать
уровень фиброза во время заживления скелетных мышц.[58]

В мышиной модели разрыва мышц инсулиноподобный фактор роста 1 и фактор роста фибробластов улучшили мышечную массу заживление и увеличение силы при быстром растяжении по сравнению с контролем через 1 месяц.[59]
Аутологичный концентрат тромбоцитов, используемый для лечения мышечной травмы в модели ушиба икроножной мышцы крысы, привел к увеличению активации сателлитных клеток и ширины миофибрилл.60

Ускорение функционального восстановления было обнаружено в испытании на людях - элитных спортсменах, которым вводили PRP под ультразвуковым контролем после травмы мышц. Эти спортсмены высокого уровня вернулись к спорту в полную силу уже в половину ожидаемого времени восстановления без каких-либо признаков избыточного фиброза.61

Однако, отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования на людях, подтверждающие использование PRP при мышечных травмах. Это явно та область, которая нуждается в дальнейшем исследовании in vitro и in vivo.
ОБСУЖДЕНИЕ
Спортсмены всех типов в настоящее время недовольны вариантами лечения травм сухожилий и мышц. Они запрашивают лучшие и менее инвазивные методы для повышения и ускорения заживлений.

Биологические варианты включают использование стволовых клеток, генную терапию и аутологичные или биоинженерные цитокины. Однако все эти возможности являются экспериментальными и недоступны для клинического применения.

Факторы роста в форме PRP отвечают многим критериям идеального биологического лечения. PRP изготавливается из собственной крови пациента, что делает маловероятным отторжение или неблагоприятную реакцию. Он также может быть приготовлен непосредственно в месте оказания медицинской помощи, что делает его простым и
менее дорогостоящим, чем терапия стволовыми клетками, которая часто требует периода сортировки и
культивирования перед клиническим использованием.

В настоящее время изучаются точные механизмы, с помощью которых PRP инициирует клеточные и тканевые изменения. Очевидно, что PRP индуцирует пролиферацию различных типов клеток. Также было обнаружено, что [38,62] PRP рекрутирует репаративные клетки.[48] Это помогает объяснить, почему одно применение PRP может оказать длительное влияние на процесс заживления.

Благодаря взаимодействию с макрофагами PRP может контролировать воспалительную реакцию и, таким образом, улучшать заживление и регенерацию тканей. Из исследований in vitro ясно, что PRP первоначально ингибирует продукцию IL-1 макрофагами и уменьшает их пролиферацию. Однако к 4-му дню это ингибирование переходит в стимуляцию IL-1 и деления макрофагов.[39]

Это первоначальное подавление активности макрофагов может предотвратить чрезмерное раннее воспаление, которое может привести к образованию плотной рубцовой ткани.

Кроме того, PRP может регенерировать ткани, фенотипически более близкие к нормальным сухожилиям и мышцам, стимулируя неподвижные стволовые клетки.[42]

Это еще предстоит оценить и должно быть исследовано. Наконец, изучение специфических паттернов экспрессии генов in vitro и in vivo будет способствовать более детальному пониманию механизма действия PRP.

Вышеизложенная гипотеза подтверждает следующую гипотезу о том, как PRP может восстанавливать функцию
сухожилий или мышц.

PRP применяется в неактивированной форме, которая активируется коллагеном в соединительной ткани. Затем PRP высвобождает свои факторы роста и цитокины. Эти биологически активные белки, в свою очередь, стимулируют местные стволовые клетки
и усиливают экспрессию генов внеклеточного матрикса.

Затем происходит рекрутирование репаративных клеток
из местного кровообращения или костного мозга. Одновременно PRP ингибирует избыточное воспаление, апоптоз и активность металлопротеиназы.
Эти интерактивные пути могут привести к восстановлению сухожильной или мышечной ткани, которая может выдерживать нагрузку при работе или занятиях спортом, тем самым уменьшая боль. PRP также может модулировать микрососудистую среду или изменять эфферентные или афферентные нервные рецепторы.Для проверки механизма(механизмов) действия PRP требуется гораздо больше исследований.

Клиническое исследование PRP при повреждениях и нарушениях сухожилий и мышц только
начинается. Существует всего несколько небольших, неслучайных исследований, подтверждающих применение PRP при тендинозе или острых разрывах сухожилий.9,10

Практически никаких опубликованных доказательств, подтверждающих использование PRP для лечения мышечных травм в клинических испытаниях на людях. Однако фундаментальные научные данные
указывают на теоретическую ценность.

К счастью, было начато несколько перспективных двойных слепых рандомизированных исследования, как при повреждениях сухожилий, так и мышц. Результаты этих исследований будут определять будущие рекомендации по лечению.

Анатомическое расположение травмы
также может быть заметным. Например, сухожилия имеют 3 отдельные зоны: миотендинозное
соединение, срединное вещество и костно-сухожильное соединение. PRP, скорее всего, влияет на
эти зоны по-разному. Это еще предстоит изучить.

Дозировка и тип используемого PRP, очевидно, также будут иметь решающее значение для дальнейшего изучения. В настоящее время существуют
запатентованные рецептуры PRP и оборудование для его производства.

Для сравнения результатов потребуется стандартизированная дозировка и состав. Кроме того, необходимо изучить значение ультразвука или других механизмов наведения для инъекции. Окончательно,
протоколы послеоперационных процедур и методы реабилитации должны быть скоординированы для достижения наилучших общих результатов.

Например, может быть лучше осторожно нагружать сухожилие в первые несколько недель, чтобы ускорить заживление.63

Повреждения сухожилий, которые могут быть улучшены с помощью PRP, не ограничиваются лечением разрывов сухожилий ахиллова, надколенника, четырехглавой мышцы или вращательной манжеты. Лечение хронического тендиноза сухожилия любой локализации также может быть эффективным.

В частности, можно лечить разрыв ахиллова сухожилия без операции с помощью инъекции PRP. Потребуется тщательная оценка, чтобы определить, эквивалентны ли частота повторного разрыва и прочность сухожилия
оперативному восстановлению без повышенного риска инфекции и раневых осложнений которые сопровождают хирургическое лечение.
РЕЗЮМЕ
Таким образом, PRP стал многообещающим, но не доказанным вариантом лечения травм и расстройств сухожилий и мышц. Фундаментальная наука и исследования на животных начали помогать в понимании механизма, с помощью которого PRP влияет на восстановление тканей.

Поскольку PRP является аутологичным и готовится в момент оказания медицинской помощи, он также имеет отличный профиль безопасности. Он может обладать способностью трансформировать уход за травмами мышц и сухожилий как у элитных спортсменов, так и у спортсменов-любителей.

Для лучшего понимания того, как, когда и где использовать, потребуются хорошо продуманные проспективные рандомизированные исследования PRP наиболее эффективно.
ИСТОЧНИКИ

1. The burden of musculoskeletal diseases in the United States. Source: medical expenditures panel survey, Agency for Healthcare and Quality, U.S. Department of Health and Human services, 1996–2004.

2. Knighton DR, Hunt TK, Thakral KK, et al. Role of platelets and fibrin in the healing sequence: an in vivo study of angiogenesis and collagen synthesis. Ann Surg 1982;196(4):379–88.

3. Dallari D, Savarino L, Stagni C, et al. Enhanced tibial osteotomy healing with use of bone grafts supplemented with platelet gel or platelet gel and bone marrow stromal cells. J Bone Joint Surg Am 2007;89:2413–20.

4. Carreon L, Glassman S, Anekstein Y, et al. Platelet gel (AGF) fails to increase fusion rates in instrumented posterolateral fusions. Spine 2005;30:E243–6 [discussion: E247].

5. Ranly DM, Lohmann CH, Andreacchio D, et al. Platelet-rich plasma inhibits demineralized bone matrix-induced bone formation in nude mice. J Bone Joint Surg Am 2007;89:139–47.

6. Weiner BK, Walker M. Autologous growth factors and lumbar intertransverse fusions. Spine 2003;28:1968–70 [discussion: 1971].

7. Jenis LG, Banco RJ, Kwon B. A prospective study of autologous growth factors (AGF) in lumbar interbody fusion. Spine J 2006;6(1):14–20 [E pub 2005 Dec 6].

8. Kitoh H, Kitakoji T, Tsuchiya H, et al. Distraction osteogenesis of the lower extremity with achondroplasia/hypochondroplasia treated with transplantation of cultureexpanded bone marrow cells and platelet-rich plasma. J Pediatr Orthop 2007;27: 629–34.

9. Mishra A, Pavelko T. Treatment of chronic elbow tendinosis with buffered plateletrich plasma. Am J Sports Med 2006;34:1774–8.

10. Sanchez M, Anitua E, Azofra J, et al. Comparison of surgically repaired Achilles tendon tears using platelet-rich fibrin matrices. Am J Sports Med 2007;35: 245–51. 122 Mishra et al

11. Marx R. Platelet rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant Dent 2001;10:225–8.

12. Horsburgh CR Jr, Clark RA, Kirkpatrick CH. Lymphokines and platelets promote human monocyte adherence to fibrinogen and fibronectin in vitro. J Leukoc Biol 1987;41(1):14–24.

13. Bielecki TM, Gazdzik TS, Arendt J, et al. Antibacterial effect of autologous platelet gel enriched with growth factors and other active substances: an in vitro study. J Bone Joint Surg Br 2007;89(3):417–20.

14. Moojem DJ, Everts PA, Schure RM, et al. Antimicrobial activity of platelet-leukocyte gel against Staphyloccus aureus. J Orthop Res 2008;26:404–10.

15. Fufa D, Shealy B, Jacobson M, et al. Activation of platelet-rich plasma using soluble Type I collagen. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:684–90.

16. Rodeo S. Biologic augmentation of rotator cuff tendon repair. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(Suppl 5):S191–7.

17. Liu Y, Kalen A, Risto O, et al. Fibroblast proliferation due to exposure to a platelet concentrate in vitro is pH dependent. Wound Repair Regen 2002;10(5):336–40.

18. Borzini P, Mazzucco I. Platelet-rich plasma (PRP) and platelet derivatives for topical therapy. What is true from the biologic view point? ISBT Science Series 2007; 2(1):272–81.

19. Eppley BL, Woodell JE, Higgins J. Platelet quantification and growth factor analysis from platelet rich plasma: implications for wound healing. Plast Reconstr Surg 2004;114:1502–8.

20. Everts PA, Jakimowicz JJ, van Beek M, et al. Reviewing the structural features of autologous platelet-leukocyte gel and suggestions for use in surgery. Eur Surg Res 2007;39:199–207.

21. Eppley BL, Pietrzak WS, Blanton M. Platelet-rich plasma: a review of biology and applications in plastic surgery [review]. Plast Reconstr Surg 2006;118(6): 147e–59e.

22. Hope M, Saxby TS. Tendon healing. Foot Ankle Clin 2007;12(4):553–67.

23. Awad AS, Huang L, Ye H, et al. Adenosine A2A receptor activation attenuates inflammation and injury in diabetic nephropathy. Am J Physiol Renal Physiol 2006;290(4):F828–37 [Epub 2005 Dec 6].

24. Cronstein BM. Adenosine receptors and wound healing, revised. ScientificWorldJournal 2006;6:984–91.

25. Nemeth ZH, Lutz CS, Cs oka B, et al. Adenosine augments IL-10 production by macrophages through an A2B receptor-mediated posttranscriptional mechanism. J Immunol 2005;175(12):8260–70.

26. Cruz CM, Rinna A, Forman HJ, et al. ATP activates a reactive oxygen speciesdependent oxidative stress response and secretion of proinflammatory cytokines in macrophages. J Biol Chem 2007;282(5):2871–9 [Epub 2006 Nov 27].

27. Parratt JR, West GB. Release of 5-hydroxytryptamine and histamine from tissues of the rat. J Physiol 1957;137:179–92.

28. Los G, De Weger RA, Van den Berg DT, et al. Macrophage infiltration in tumors and tumor-surrounding tissue: influence of serotonin and sensitized lymphocytes. Cancer Immunol Immunother 1988;26(2):145–52.

29. Sternberg EM, Trial J, Parker CW. Effect of serotonin on murine macrophages: suppression of Ia expression by serotonin and its reversal by 5-HT2 serotonergic receptor antagonists. J Immunol 1986;137(1):276–82.

30. Majno G, Gilmore V, Leventhal M. On the mechanism of vascular leakage caused by histaminetype mediators. A microscopic study in vivo. Circ Res 1967;21(6): 833–47. Treatment of Tendon and Muscle 123

31. Lansdown AB. Calcium: a potential central regulator in wound healing in the skin. [review]. Wound Repair Regen 2002;10(5):271–85.

32. Nho SJ, Yadav H, Shindle MK, et al. Rotator cuff degeneration: etiology and pathogenesis. Am J Sports Med 2008;36(5):987–93 [Epub 2008 Apr 15].

33. Khaliq Y, Zhanel GG. Fluoroquinolone-associated tendinopathy: a critical review of the literature [review]. Clin Infect Dis 2003;36(11):1404–10 [Epub 2003 May 20].

34. Xu Y, Murrell GA. The basic science of tendinopathy. Clin Orthop Relat Res 2008; 466(7):1528–38. 35. Wang JH, Iosifidis MI, Fu FH. Biomechanical basis for tendinopathy. Clin Orthop Relat Res 2006;443:320–32.

36. Sharma P, Maffulli N. Tendon injury and tendinopathy: healing and repair [review]. J Bone Joint Surg Am 2005;87(1):187–202.

37. Wu¨rgler-Hauri CC, Dourte LM, Baradet TC, et al. Temporal expression of 8 growth factors in tendon-to-bone healing in a rat supraspinatus model. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(Suppl 5):S198–203.

38. Lucarelli E, Beccheroni A, Donati D, et al. Platelet-derived growth factors enhance proliferation of human stromal stem cells. Biomaterials 2003;24(18): 3095–100.

39. Woodall JR, Tucci M, Mishra A, et al. Cellular effects of platelet rich plasma: a study on HL-60 macrophage-like cells. Biomed Sci Instrum 2007;43:266–71.

40. Woodall J Jr, Mishra A, Tucci M, et al. Cellular Effects of Platelet Rich Plasma: Interleukin-1 release from PRP treated macrophage cells. Biomed Sci Instrum 2008;44:489–94.

41. Kawamura S, Ying L, Kim HJ, et al. Macrophages accumulate in the early phase of tendon-bone healing. J Orthop Res 2005;23(6):1425–32 [Epub 2005 Aug 19].

42. Bi Y, Ehirchiou D, Kilts TM, et al. Identification of tendon stem/progenitor cells and the role of the extracellular matrix in their niche. Nat Med 2007;13(10):1219–27 [Epub 2007 Sep 9].

43. Schnabel LV, Mohammed HO, Miller BJ, et al. Platelet rich plasma (PRP) enhances anabolic gene expression patterns in flexor digitorum superficialis tendons. J Orthop Res 2007;25(2):230–40.

44. de Mos M, van der Windt A, Jahr H, et al. Can platelet-rich plasma enhance tendon repair? A cell culture study. Am J Sports Med 2008;36(6):1171–8.

45. Anitua E, Sanchez M, Nurden AT, et al. Reciprocal actions of platelet-secreted TGF-beta1 on the production of VEGF and HGF by human tendon cells. Plast Reconstr Surg 2007;119:950–9.

46. Aspenberg P, Virchenko O. Platelet concentrate injection improves Achilles tendon repair in rats. Acta Orthop Scand 2004;75:93–9.

47. Virchenko O, Aspenberg P. How can one platelet injection after tendon injury lead to a stronger tendon after 4 weeks? Interplay between early regeneration and mechanical stimulation. Acta Orthop Scand 2006;77:806–12.

48. Kajikawa Y, Morihara T, Sakamoto H, et al. Platelet-rich plasma enhances the initial mobilization of circulation-derived cells for tendon healing. J Cell Physiol 2008;215:837–45.

49. Randelli P, Arrigoni P, Cabitza P, et al. Autologous platelet rich plasma for arthroscopic rotator cuff repair. A pilot study. Disabil Rehabil 2008;00:1–6.

50. Gamradt SC, Rodeo SA, Warren RF. Platelet rich plasma in rotator cuff repair. Tech Orthop Surg 2007;22:26–33.

51. Gosen T, Sluimer J. Prospective randomized study on the effect of autologous platelets injection in lateral epicondylitis compared with corticosteroid injection. 124 Mishra et al Poster presented at: 13th Congress of the European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA); May 21–24, 2008; Porto, Portugal. Poster P25–444.

52. Jarvinen TA, Jarvinen TL, Kaariainen M, et al. Muscle injuries: biology and treatment. Am J Sports Med 2005;33(5):745–64.

53. Ryan AJ. Quadriceps strain, rupture, and Charlie horse. Med Sci Sports 1969;1: 106–11.

54. Yokota K, Ishida O, Sunagawa T, et al. Platelet-rich plasma accelerated surgical angiogenesis in vascular-implanted necrotic bone: an experimental study in rabbits. Acta Orthop 2008;79(1):106–10.

55. Sariguney Y, Yavuzer R, Elmas C, et al. Effect of platelet-rich plasma on peripheral nerve regeneration. J Reconstr Microsurg 2008;24(3):159–67.

56. Shen W, Prisk V, Li Y, et al. Inhibited skeletal muscle healing in cyclooxygenase-2 gene-deficient mice: the role of PGE2 and PGF2alpha. J Appl Phys 2006;101(4): 1215–21.

57. Kasemkijwattana C, Menetrey J, Bosch P, et al. Use of growth factors to improve muscle healing after strain injury. Clin Orthop Relat Res 2000;370:272–85.

58. Shen W, Li Y, Zhu J, et al. Interaction between macrophages, TGF-beta1, and the COX-2 pathway during inflammatory phase of skeletal muscle healing after injury. J Cell Physiol 2008;214(2):405–12.

59. Menetrey J, Kasemkijwattana C, Day C, et al. Growth factors improve muscle healing in vivo. J Bone Joint Surg Br 2000;82-B:131–7.

60. Wright-Carpenter T, Opolon P, Appell J, et al. Treatment of muscle injuries by local administration of autologous conditioned serum: animal experiments using a muscle contusion model. Int J Sports Med 2004;25:582–7.

61. Sanchez M, Anitua E, Andia I. Application of autologous growth factors on skeletal muscle healing. Regmed 2005. Poster Presentation. Available at: http:// regmed2005.abstract-management.de/overview/?ID5314. Accessed May 15, 2008.

62. Vogel JP, Szalay K, Geiger F, et al. Platelet-rich plasma improves expansion of human mesenchymal stem cells and retains differentiation capacity and in vivo bone formation in calcium phosphate. Platelets 2006;17:462–9.

63. Aspenberg P. Stimulation of tendon repair: mechanical loading, GDFs and platelets. A mini-review. Int Orthop 2007;31(6):783–9 [Epub 2007 Jun].